高手解读肺部占位:肿块病灶有沿支气管血管束走行分布

2015-05-05 11:31 来源:丁香园论坛 作者:逆鳞
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病史:男,63Y,两天前自觉乏力入院检查,发现胸部占位,高血压2年,平素血压控制良好。余无阳性体征。实验室检查:细胞角质素片段略升高,余无殊。平扫、动脉期及静脉期CT值:34HU、50HU、43HU。

平扫:

动脉期:

静脉期:

多平面重组图:

为了方便站友观察细节,传一组病灶薄层图像:

丁香园版主 CTGaoShao 

【病例特点】

  1. 老年男性。

  2. 查体发现。

  3. 肺癌标志物细胞角质素片段(又称CA211)略升高。

  4. 左上叶前段分支状软组织密度肿块,内密度欠均匀,薄层可见多发小灶状低密度影,病灶边缘密度较高似包膜,界面清,薄层可见多发短毛刺影。

  5. 肿块病灶有沿支气管血管束走行分布特点,前方可见支气管血管束与之相连。

  6. 增强肿块呈轻度欠均匀强化,灶状低密度影无强化,病灶边缘强化明显。

  7. 左肺门及纵隔多发肿大淋巴结,部分出现钙化,增强呈明显均匀强化。

  8. 两侧胸腔未见积液。

【诊断思维】

病灶定位于左上叶前段大家都知道了,应该没有问题。前段不利于炎症及结核诊断。

肿块病灶有沿支气管血管束走行分布特点,病灶前方可见有支气管血管束与之相连,这个征象可以确定肿块病灶来源于支气管。

肿块病灶出现分叶与毛刺,说明肿块病灶有肿胀形态。

肿块病灶整体呈分支状,沿支气管血管束走行分布,边缘密度较高且出现强化,该征象是典型的支气管铸形征。

支气管铸形征是与肿瘤相邻的支气管为肿瘤侵犯,肿瘤组织填塞支气管腔并导致支气管轮廓扩大,形成分支状或手指状软组织密度影。

支气管铸形征对肺鳞癌的诊断有特异性,是鳞癌特殊的生长方式。

灶状坏死是鳞癌的特征表现。鳞癌增强可以出现不均匀强化或周边增强为主。

【CT诊断】

左上叶前段肺鳞癌并左肺门及纵隔淋巴结转移。

【鉴别诊断】

  1. 类癌:是本例最重要的鉴别诊断。但类癌病灶内易出现钙化,增强易发现病灶内的肿瘤血管影,类癌病灶内少见出现坏死,类癌病灶呈支气管腔内外生长,典型的可发现冰山征,无支气管铸形征。

  2. 错构瘤:也是本例较为重要的鉴别诊断。错构瘤病灶也可以出现分叶与毛刺,但本例病灶并非单纯分叶,而是沿支气管血管束走行,前方还可见与支气管血管束相连,这个征象表明病灶来源于支气管,所以不利于错构瘤诊断,错构瘤无支气管铸形征。

  3. 炎性假瘤:病灶出现毛刺与分叶,不利于判断为收缩形态,炎性假瘤病灶周围可发现小片状或索条状炎性浸润灶,炎性假瘤纵隔内也可出现淋巴结肿大,但一般数量较少,一般不多于三个,范围也较局限,多位于腔静脉后气管前、隆突下及主动脉弓旁。

  4. 结核:前段不利于结核诊断。结核病灶周围易出现卫星灶,而本例没有明显的卫星灶。其它结核好发部位也易出现新旧不一的结核灶。结核性淋巴结肿大,如出现钙化,增强多为环形强化,内有干酪性坏死灶,而不像本例强化如此均匀。出现支气管铸形征,肺门侧支气管可见支气管狭窄范围较长,其它肺野可发现支气管播散灶。

丁香园中级站友 qy20027

病史:男,63Y,两天前自觉乏力入院检查,发现胸部占位,高血压2年,平素血压控制良好。余无阳性体征。

影像:左肺上叶前段中带不规则大结节影,有过深分叶、脂肪密度,轻度不均匀强化,双肺门纵隔多发肿大淋巴结,内见钙化。

分析:老年男性,前段单发大结节,先想到肺腺癌,但其内似见脂肪密度,边缘清楚,轻度强化,无血管造影征、空泡征、细支气管充气征、短细毛刺,故不符合;良性较常见肿瘤:肺硬化性血管瘤、错构瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤、纤维瘤,肺硬化性血管瘤女性多见,与血管关系密切,明显强化,有贴边血管征、尾征等,不符;炎性肌纤维母细胞肿瘤可以呈不规则形态、轻度强化,但可见坏死,有刀切征、长毛刺、桃尖征、弓形凹陷征等,此例不符;纤维瘤常均匀中-明显强化,不符;男性,从病灶大小、软组织密度、脂肪密度、轻度强化,首先考虑错构瘤。

诊断:错构瘤

铁杆站友 ysss321

病史:63岁男性,体检发现左上肺占位。

影像表现:左上肺前段软组织占位,明显分叶,境界清晰,位于两支气管之间并与之紧贴,增强扫描后轻度强化。纵隔及左肺门多发肿大并钙化淋巴结。

诊断:左上肺占位影像表现符合肺癌(腺癌)表现,唯独不支持的是纵隔及左肺门的肿大并钙化淋巴结。日常工作中我想大家谁也不会排除肺癌的诊断,这种医疗市场风险太大,回头会麻烦事多多。作为病例讨论我想大家可以畅所欲言。现在主要是分析肿大并钙化淋巴结,肿大并钙化淋巴结可以是良性的如尘肺、结核等,恶性的多是甲状腺癌转移或周围型肺癌纵隔及肺门转移。一元论解释的话左上肺肿块也应该出现钙化,此例患者左上肺肿块似乎未出现明显的钙化,或许钙化非常小未能显示。如果是结核来解释话纵隔及肺门病灶应该是时间比较长,那么左上肺占位应该周围出现纤维或卫星灶,所以结核基本可以排除。尘肺出现纵隔及肺门病灶而肺内病灶这么局限还是相当少。所以用一元论解释良性病变不考虑,只能考虑转移瘤(甲状腺来源可能性大)或左上肺肺癌纵隔及左肺门转移,但是肺癌纵隔或肺门淋巴结转移出现钙化比较少。如果用二元论解释的话,左上肺肺癌,纵隔及左肺门淋巴结为良性病变。临床工作中还是多用一元论去解释会合乎常理些。总之,左上肺占位考虑恶性肿瘤应该没什么问题。

最后诊断:首先考虑左上肺、左肺门及纵隔转移瘤,不排除左上肺癌左肺门及纵隔转移。

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编辑: 刘燕

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