病史：男，63Y，两天前自觉乏力入院检查，发现胸部占位，高血压2年，平素血压控制良好。余无阳性体征。实验室检查：细胞角质素片段略升高，余无殊。平扫、动脉期及静脉期CT值：34HU、50HU、43HU。
平扫：
动脉期：
静脉期：
多平面重组图：
为了方便站友观察细节，传一组病灶薄层图像：
丁香园版主 CTGaoShao
【病例特点】
老年男性。
查体发现。
肺癌标志物细胞角质素片段（又称CA211）略升高。
左上叶前段分支状软组织密度肿块，内密度欠均匀，薄层可见多发小灶状低密度影，病灶边缘密度较高似包膜，界面清，薄层可见多发短毛刺影。
肿块病灶有沿支气管血管束走行分布特点，前方可见支气管血管束与之相连。
增强肿块呈轻度欠均匀强化，灶状低密度影无强化，病灶边缘强化明显。
左肺门及纵隔多发肿大淋巴结，部分出现钙化，增强呈明显均匀强化。
两侧胸腔未见积液。
【诊断思维】
病灶定位于左上叶前段大家都知道了，应该没有问题。前段不利于炎症及结核诊断。
肿块病灶有沿支气管血管束走行分布特点，病灶前方可见有支气管血管束与之相连，这个征象可以确定肿块病灶来源于支气管。
肿块病灶出现分叶与毛刺，说明肿块病灶有肿胀形态。
肿块病灶整体呈分支状，沿支气管血管束走行分布，边缘密度较高且出现强化，该征象是典型的支气管铸形征。
支气管铸形征是与肿瘤相邻的支气管为肿瘤侵犯，肿瘤组织填塞支气管腔并导致支气管轮廓扩大，形成分支状或手指状软组织密度影。
支气管铸形征对肺鳞癌的诊断有特异性，是鳞癌特殊的生长方式。
灶状坏死是鳞癌的特征表现。鳞癌增强可以出现不均匀强化或周边增强为主。
【CT诊断】
左上叶前段肺鳞癌并左肺门及纵隔淋巴结转移。
【鉴别诊断】
类癌：是本例最重要的鉴别诊断。但类癌病灶内易出现钙化，增强易发现病灶内的肿瘤血管影，类癌病灶内少见出现坏死，类癌病灶呈支气管腔内外生长，典型的可发现冰山征，无支气管铸形征。
错构瘤：也是本例较为重要的鉴别诊断。错构瘤病灶也可以出现分叶与毛刺，但本例病灶并非单纯分叶，而是沿支气管血管束走行，前方还可见与支气管血管束相连，这个征象表明病灶来源于支气管，所以不利于错构瘤诊断，错构瘤无支气管铸形征。
炎性假瘤：病灶出现毛刺与分叶，不利于判断为收缩形态，炎性假瘤病灶周围可发现小片状或索条状炎性浸润灶，炎性假瘤纵隔内也可出现淋巴结肿大，但一般数量较少，一般不多于三个，范围也较局限，多位于腔静脉后气管前、隆突下及主动脉弓旁。
结核：前段不利于结核诊断。结核病灶周围易出现卫星灶，而本例没有明显的卫星灶。其它结核好发部位也易出现新旧不一的结核灶。结核性淋巴结肿大，如出现钙化，增强多为环形强化，内有干酪性坏死灶，而不像本例强化如此均匀。出现支气管铸形征，肺门侧支气管可见支气管狭窄范围较长，其它肺野可发现支气管播散灶。
丁香园中级站友 qy20027
病史：男，63Y，两天前自觉乏力入院检查，发现胸部占位，高血压2年，平素血压控制良好。余无阳性体征。
影像：左肺上叶前段中带不规则大结节影，有过深分叶、脂肪密度，轻度不均匀强化，双肺门纵隔多发肿大淋巴结，内见钙化。
分析：老年男性，前段单发大结节，先想到肺腺癌，但其内似见脂肪密度，边缘清楚，轻度强化，无血管造影征、空泡征、细支气管充气征、短细毛刺，故不符合；良性较常见肿瘤：肺硬化性血管瘤、错构瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤、纤维瘤，肺硬化性血管瘤女性多见，与血管关系密切，明显强化，有贴边血管征、尾征等，不符；炎性肌纤维母细胞肿瘤可以呈不规则形态、轻度强化，但可见坏死，有刀切征、长毛刺、桃尖征、弓形凹陷征等，此例不符；纤维瘤常均匀中-明显强化，不符；男性，从病灶大小、软组织密度、脂肪密度、轻度强化，首先考虑错构瘤。
诊断：错构瘤
铁杆站友 ysss321
病史：63岁男性，体检发现左上肺占位。
影像表现：左上肺前段软组织占位，明显分叶，境界清晰，位于两支气管之间并与之紧贴，增强扫描后轻度强化。纵隔及左肺门多发肿大并钙化淋巴结。
诊断：左上肺占位影像表现符合肺癌（腺癌）表现，唯独不支持的是纵隔及左肺门的肿大并钙化淋巴结。日常工作中我想大家谁也不会排除肺癌的诊断，这种医疗市场风险太大，回头会麻烦事多多。作为病例讨论我想大家可以畅所欲言。现在主要是分析肿大并钙化淋巴结，肿大并钙化淋巴结可以是良性的如尘肺、结核等，恶性的多是甲状腺癌转移或周围型肺癌纵隔及肺门转移。一元论解释的话左上肺肿块也应该出现钙化，此例患者左上肺肿块似乎未出现明显的钙化，或许钙化非常小未能显示。如果是结核来解释话纵隔及肺门病灶应该是时间比较长，那么左上肺占位应该周围出现纤维或卫星灶，所以结核基本可以排除。尘肺出现纵隔及肺门病灶而肺内病灶这么局限还是相当少。所以用一元论解释良性病变不考虑，只能考虑转移瘤（甲状腺来源可能性大）或左上肺肺癌纵隔及左肺门转移，但是肺癌纵隔或肺门淋巴结转移出现钙化比较少。如果用二元论解释的话，左上肺肺癌，纵隔及左肺门淋巴结为良性病变。临床工作中还是多用一元论去解释会合乎常理些。总之，左上肺占位考虑恶性肿瘤应该没什么问题。
最后诊断：首先考虑左上肺、左肺门及纵隔转移瘤，不排除左上肺癌左肺门及纵隔转移。
