病史：患者 以「间断返酸、嗳气 3 年，上腹疼 3 月，发现胃占位 4 天」为主诉入院。
3 年前无诱因出现返酸、嗳气，无上腹部疼痛、寒战、发热等症。自行服用药物治疗，具体量及药名不详。服药后症状可缓解，饮酒后上症加重。3 月前出现上腹疼痛，饥饿时加重。伴粘液便，有时有黑便，无里急后重。间断服用中药丸治疗，效不佳。4 天前在新乡宏力医院就诊，行胃镜检查提示：胃后壁可见一 4×4 cm 粘膜隆起，广基。镜下诊断：胃体间质瘤？病理诊断为慢性炎症。
今日患者为进一步诊治来我院。门诊以「胃体占位」收住入院。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常。大便如上述，小便正常。既往史无殊，无食物药物过敏史。T37.0 ℃ ，P 76 次/分，R 18 次/分 BP 130/80 mmHg，神志清、精神一般，慢性病容，营养稍差，轻度贫血貌，自主体位、查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，唇无紫绀；颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，无畸形，呼吸动度两侧均等，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界无扩大，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，剑突下无压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音 4 次/分；肾区无叩击痛，脊柱、四肢活动自如，无畸形；神经系统检查无异常。
三期增强：
冠状及矢状位 
联扫层面 
胃镜资料：
手术记录及标本：
麻妥，仰卧位。常规上腹部正中切口，长约 13 cm，依次进腹。
无腹水，肝大小正常，未见结节，脾不大，腹膜、肠系膜及盆腔未见结节。胃窦部距幽门约 6.0 cm 处的后壁可及一肿物，约 4.0×5.0 cm 大小，局部浆膜光滑，可见有浸润，肿物向腔内生长，胃腔粘膜光滑，可见肿物向腔内突出。胃周未见肿大淋巴结。术中台上会诊，临床诊断应为良性或间质瘤。与家属沟通并征得同意，决定行远端胃根治术。
自横结肠网膜附丽处切除大网膜，向左切至胃网膜左右动脉交界处。右侧游离至胃幽门远侧约 3.0 cm。分离胃胰皱襞；打开小网膜，游离结扎胃左动脉、胃右动脉。自幽门远侧上荷包钳，切断十二指肠，远侧放入 26 号吻合器的抵钉座，荷包线打结。自肿瘤近端约 5.0 cm 切断胃，距胃切缘约 3.0 cm 处的大弯侧后壁与十二指肠行侧端吻合（吻合器），胃切端用 90 mm 闭合器闭合之，并浆肌层加固。胃十二指肠吻合口适度浆肌层缝合加固。将胃管放入十二指肠内。
查无出血，冲洗术野，吻合口旁放置引流管。清点无遗物，手术安全核查无误。依次关腹。手术顺利，麻醉满意，出血约 50 ml。术终病人情况良好，送 ICU 监护。
手术后图片
病理结果：异位胰腺，经病理专家会诊不排除恶变可能。
讨论：
（一）异位胰腺是一种先天性畸形，其确切机制尚不十分清楚。可能是胚胎时期背侧和腹侧胰腺始基随着原肠上段旋转过程中，一个或几个始基保留在原肠壁内，随原肠纵行生长而将胰腺始基带走，形成异位胰腺。或者由异常部位的内胚层细胞异向分化和化生而来。或者胚胎期由一线分离出的组织或周围组织发生炎症粘连而使胰腺组织移植于邻近器官。少数异位胰腺位于肺、纵膈等少见部位。
（二）异位胰腺最常发生部位是十二指肠，其次是胃和空肠。
（三）胃部异位胰腺多发生在胃窦部大弯侧或小弯侧等典型部位，剩下的位于胃体部和底部等不典型部位。
胃部异位胰腺 CT 密度可均由或不均匀；多为粘膜下型和梗阻型，少数呈溃疡型。粘膜下型病灶常较小，可不引起症状，术前诊断困难。口服水对比剂 CT 胃部异位胰腺呈边界清楚圆形或卵圆形结节，位于粘膜下层，病灶与胃壁呈广基底，胃壁增厚。口服泛影葡胺阳性对比剂 CT 呈粘膜下光滑的肿块、突向腔内，与胃壁呈广基底的充盈缺损，类似其他粘膜下肿瘤。梗阻型异位胰腺体积较大，位于幽门部位或发生异位胰腺炎、充血或水肿造成幽门梗阻。CT 口服水对比剂呈软组织影，口服阳性对比剂则呈结节状充盈缺损，很难与胃息肉、平滑肌瘤等鉴别。溃疡型表现为中心对比剂聚集，类似愈后溃疡。若显示中心脐凹症，则诊断异位胰腺具有特征性。胃部异位胰腺囊性变 CT 平扫呈低密度，增强后呈环状强化。囊性变可能是起源于导管上皮的囊肿，内衬有分泌功能的上皮；或者胰腺导管异常囊形扩张，扩张的导管破裂，周围伴有轻度炎症，而非真正的囊肿。当胃部异位胰腺发生囊性变时需要与肿瘤坏死、血肿、脓肿、肠道重复畸形、囊性淋巴管瘤等鉴别。异位胰腺可分为完全型（具有内外分泌结构的异位胰腺）和不完全型（缺乏腺泡结构），前者分泌各种消化酶可通过导管排入消化道并刺激其粘膜细胞，从而引起上腹部疼痛，甚至破坏消化道粘膜的结构引起糜烂、出血、溃疡、梗阻及消瘦、食欲减退、恶心、呕吐等临床症状；甚至发生胰腺炎、假性囊肿、脓肿形成、胰岛细胞瘤、甚至癌变等并发症。当肿瘤发生在异位胰腺内或附近，瘤组织内观察到胰腺结构，包括腺泡和导管结构，可诊断异位胰腺发生了恶性变 。
影像学表现
1. 肿块的发生部位 异位胰腺肿瘤多发生于胃肠道，包括胃、十二指肠、空肠、Meckel 憩室、胆囊和食管等处，尤其好发于胃窦部，少数也可发生于节肠系膜和脾脏。发生于空肠脏器壁内者的一个显著特点是位于粘膜下层和肌层，很少累及粘膜和浆膜，这与发生于空肠脏器的常见肿瘤（如胃癌、肠癌等）显著不同。在胃肠道造影检查时表现为外压性充盈缺损，而往往没有粘膜皱襞的破坏，但常会形成溃疡，开口于粘膜表面；在 CT 检查中直接表现为粘膜下层或肌层的占位性病变。
2. 肿块的形态和边界 病灶均表现为圆形或卵圆形肿块，良性者多边界光滑，恶性者边缘呈锯齿状与周围组织分界欠清。肿瘤直径多为数厘米，有内分泌功能者体积较小。肿瘤生长较慢，但恶性者的生长速度较快。
3. 肿块的密度 术后病理证实，绝大多数病灶不论良恶性，除了肿瘤的实质性成分之外有囊样的区域，主要由扩张的胰腺导管构成。病灶囊壁厚，其内有实性分隔。CT 检查病灶实性成分平扫多呈等密度，囊性成分呈液体密度。肿瘤内可有钙化，多见于良性肿瘤。增强后囊性成分无强化，实性成分可明显或不明显强化。多数作者认为，异位胰腺组织和肿瘤组织中的实性成分测强化方式与以下几种因素有关：
（1）病灶的组织构成：Park 等认为未恶变的异位胰腺组织有以下 3 种强化方式：均匀明显强化，与正常位置胰腺的表现相似，这是因为病灶主要由与正常胰腺组织一样的腺泡组成；强化不明显，病灶主要由导管和增生肥大的肌肉组织组成，而胰腺腺泡成分很少；病灶呈囊性，无强化，这是因为主要为假性囊肿，大部分由扩张的导管构成，只有很少量的腺泡成分。而起源于异位胰腺组织的肿瘤，其强化方式必然也与组织的构成有密切关系。
（2）肿瘤是否具有内分泌功能：与起源于正常部位的胰腺肿瘤一样，起源于异位胰腺组织的胰腺肿瘤，如不具有内分泌功能的恶性者，由于其生长迅速，血液供应不足，将表现为少血供的肿瘤，在 CT 增强扫面后强化不明显呈低密度病灶。但如果异位胰腺肿瘤具有内分泌功能，由于其代谢旺盛，如同正常部位的内分泌肿瘤一般，增强后会有明显强化，呈富血供肿瘤表现、
4. 肿块占位或压迫征象 起源于幽门处的异位胰腺肿瘤，幽门梗阻可能为唯一放射学征象，起源于肠管管壁的异位胰腺肿瘤，会导致管腔狭窄，严重者可能会发生梗阻。发生于十二指肠壶腹部或胰头附近的异位胰腺肿瘤，可引起胆道系统的梗阻扩张，这些表现在 CT 或 MR 影像上均可清晰显示、
尽管有上述改变，但许多异位胰腺肿瘤影像学表现不典型，确诊有赖于活检或手术、病理结果，多数文献报道在术前均未能做出正确诊断，有时甚至组织学方法确定肿瘤来源于异位胰腺也有困难。
对于移位胰腺肿瘤良恶性鉴别，Guillou 等曾提出诊断异位胰腺恶性肿瘤的 3 个标准：
1. 肿瘤必须在异位胰腺组织内或其附近。
2. 必须能观察到从胰腺结构到癌组织之间有直接的跃迁。
3. 非肿瘤的胰腺组织至少要包括发育完全的腺泡和导管结构。
影像学上如具备以下 4 点征象可提示为恶性的异位胰腺肿瘤：
1. 肿瘤向周围组织侵犯。位于空腔脏器壁内的肿瘤，侵犯粘膜或浆膜；位于胸腹腔间隙内的肿瘤，侵犯周围血管、神经等组织。
2. 肿瘤内部密度不均匀，囊、实成分相间分布，混杂不规则。
3. 出现淋巴结转移或远处其他脏器的转移。
4. 肿瘤短期内生长迅速。
异位胰腺肿瘤一般需与下列疾病鉴别：
1. 胰腺肿瘤。CT 检查发现正常部位的胰腺组织没有异常改变即可排除胰腺肿瘤。但当异位胰腺肿瘤病灶与正常的胰腺组织非常邻近时，有时会难以区别。经 CT 薄层扫描并行多平面重组，或 MRI 多方位扫描后，可进行鉴别。
2. 胃肠道肿瘤。良性的异位胰腺肿瘤需与胃肠道良性肿瘤如平滑肌瘤鉴别，异位胰腺肿瘤往往会形成溃疡，开口于粘膜表面，行胃肠道造影检查时可表现为「线样征」，而平滑肌瘤等无此表现。且异位胰腺肿瘤多为囊实性，与平滑肌瘤等实质性病灶不同。恶性的异位胰腺肿瘤需与胃肠道恶性肿瘤进行鉴别，胃肠道恶性肿瘤起源于粘膜层，首先破坏粘膜组织，造成粘膜皱襞的中断、破坏；而异位胰腺肿瘤起源于粘膜下层或肌层，即使侵犯粘膜层造成粘膜破坏，其病灶中心仍位于粘膜下层或肌层内。
3. 淋巴瘤与淋巴结转移。淋巴瘤或转移淋巴结在 CT 平扫时多为密度均匀的软组织肿块，增强后轻度强化，与异位胰腺肿瘤为囊实混合性密度、增强后不强化或明显强化不同；且淋巴瘤或转移淋巴结常为多发肿块，与异位胰腺肿瘤为单发病灶不同。
4. 异位嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤的 CT 影像特点为明显强化和有囊性变，与有内分泌功能的异位胰腺肿瘤表现相似，但病人多有典型的临床症状，可利于鉴别。
5. 神经源性肿瘤，包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和神经节细胞瘤。大多为均匀低密度病灶，与异位胰腺肿瘤的囊实混合性密度不同。
总之，无论通过临床症状还是影像学检查，在活检或手术之前确诊异位胰腺肿瘤是困难的。异位胰腺肿瘤的影像学表现多不典型，但仍具有一定的特点，当出现以下表现时应考虑到异位胰腺肿瘤的可能：
病灶位于空腔脏器粘膜下或胸、腹腔的间隙内，较少侵及粘膜层。
CT 检查时病灶密度不均匀，为囊实混合性密度。
增强后，如肿瘤无内分泌分化，表现为相对低密度；如肿瘤有内分泌分化时，强化非常明显。
正常位置的胰腺未见异常。如果病灶密度异常不均匀，短期内明显增大，侵犯周围组织，出现附近淋巴结或远处脏器的转移，则高度提示为恶性病变。
胃克罗恩病 (Crohn)
胃壁血肿
胃体部「丘」状软组织密度影，内密度不均匀，边缘光滑 增强后，明显强化，楼主说有难度，就考虑不常见的，平滑肌肉瘤可能性大
平滑肌肉瘤：肿瘤形态呈圆形或卵圆形，边缘光滑或有分叶，肿块绝大多数大于 5 cm，密度均匀或不均匀，后者有囊变和坏死区。肿块强化明显，若病灶中心有坏死时则以周边强化为著。
鉴别诊断：胃间质瘤，胃癌。
胃的病变 or 胃外病变？肿瘤 or 其他（如炎症等）？
病变特点：胃体部一「丘状」软组织密度影，密度不均，中心密度低，周围密度高，病变边界清楚；增强病变明显强化，且静脉期强化明显，临近胃壁未见明显增厚；腹膜后未见肿大淋巴结。
考虑：胃平滑肌瘤可能，间质瘤及神经内分泌肿瘤待除外。
鉴别诊断：
1. 胃体癌: 胃壁局限或弥漫性增厚，内缘常凹凸不平；常有淋巴结的转移；2. 胃间质瘤：常为球形肿块，边界清楚，易囊变、坏死，增强强化明显为其特征性表现，且静脉期强化比动脉期明显，囊变及坏死区无强化；
3. 胃淋巴瘤：按大体病理分为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型，以溃疡型最多见。增强轻度强化 ；肿块型的淋巴瘤可以类似本病；
4. 平滑肌肉瘤：为恶性肿瘤，常见有肝、肺的转移；
5. 胃平滑肌瘤：富血供肿瘤，常较小，增强强化明显；
6. 胃神经内分泌肿瘤：较少见，易坏死，增强明显强化。
根据影像表现，可见增强扫描胃粘膜明显强化，未见中断，定位于粘膜下病变。病人病史又相对较长，首先考虑占位性病变，最多见的为淋巴瘤和间质瘤，另外平滑肌瘤、平滑肌肉瘤也要考虑。
以诊断时首先考虑常见病的标准，个人认为间质瘤应排在首位，首先，可见病变部位粘膜层明显强化，未见明显中断，定位在粘膜下病变；其次，病变内部有坏死，间质瘤内部坏死常见。
鉴别诊断：
1. 胃癌，病变部位粘膜未见明显中断，定位于粘膜下病变；胃壁未见明显僵硬；周围未见明显肿大淋巴结。
2. 胃淋巴瘤，此为主要鉴别诊断，两者同样为粘膜下病变，但淋巴瘤坏死不常见，增强扫描一般轻中度强化。
3. 平滑肌瘤、平滑肌肉瘤，相对少见，内部不规则坏死也不多见。
临床摘要：男性，36岁。「间断返酸、嗳气 3 年，上腹疼 3 月，发现胃占位 4 天」。 自行服用药物治疗，服药后症状可缓解，饮酒后上症加重。慢性病容，营养稍差，轻度贫血貌。一般情况尚可。
胃镜：粘膜充血水肿。胃体间质瘤。
活检：「胃体」慢性炎症。
影像表现：
平扫
1.胃大弯半球状隆起，表面光滑。内部密度不均，可见圆型低密度影。
2. 半球状隆起物两侧胃壁增厚，幽门侧明显且范围较广泛，亦见略小隆起。
3.胰体尾部层面未栝及，估计没有诊断意义。
增强
增强特征：增厚胃壁呈持续性强化，胃大弯低密度囊变区不强化。
1.半球状隆起强化特点，低密度区不强华。低密度边缘明显强化。周边强化幅度高，边缘光滑清楚。
2.肿块表面可见较厚一层强化带，其厚度等于或超过胃壁厚度，说明肿块位于粘膜下或肌层。
3.两侧增厚的胃壁强化显著，远远高于同层面其他部位，提示血管通透性增加，血流灌注充分。
4.十二指肠降部，空肠近段有两处在所有序列都显示壁厚，接近或超过胃壁厚度。提示病变可能不止一处，病变呈 「跳跃性」。
不过这一点不可靠，有时肠曲在萎陷状态下可以增厚。
思路：
病程 3 年，胃镜显示粘膜充血水肿广泛。胃体间质瘤。活检：「胃体」慢性炎症。提示良性病变。影像表现幽门及胃体大弯侧广泛胃壁增厚，强化明显伴大弯侧粘膜下肿物，提示炎症可能性，胃大弯肿物强化环的出现不支持合并有肿瘤。
1.异位胰腺
胃窦胃大弯侧距幽门 1-6 cm 腔内隆起性良性病变，需考虑迷走胰腺。迷走胰腺可以因胰液分泌产生胃部症状，也可以因表面被炎性物资遮盖导致胃镜误诊。
2.胃肉芽肿性病变
包括肉样瘤，Crohn 病，结核，嗜酸性肉芽肿，孤立性肉芽肿性胃炎，血吸虫等。CT 检查显示胃壁增厚及合并的肠道表现，但无特征性。
鉴别诊断：
肿瘤：肿瘤囊变坏死为缺血性坏死，囊变区与未坏死区之间呈渐行性，一般无截然分界。而炎性肉芽肿周边由于肉芽组织形成，中心为坏死物，肉芽肿壁强化明显且边缘清楚形成强烈反差。
综上考虑 ：
1. 异位胰腺，楼主那样级别的医院大夫误诊的可能性小，似乎可以排除。
2.慢性胃炎合并胃炎性肉芽肿，有胃镜及病理支持，影像上病变范围广泛。可能性比较大。
3.如果十二指肠降部，空肠近段有两处肠壁增厚可靠的话，我更倾向于 Crohn 病或结核。
4.淋巴瘤：由于淋巴组织学差别，坏死，水肿，出血等。增厚的胃壁可以出现低密度区，但病检不支持。
原帖地址：http://www.dxy.cn/bbs/topic/17179169
