病例:右侧胫骨上端病变

2015-08-18 19:31 来源:丁香园论坛 作者:czy_yd
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病史:患者男性,40 岁;
患者于 1 年前因不慎滑倒,右膝部撞击硬物,当时觉右膝下疼痛,经休息后疼痛可缓解,近一周出现右膝下肿痛,行走稍困难。
查体:右膝下胫骨结节部明显肿胀、压痛及叩击痛,伸屈膝稍受限,局部少许潮红、肤温正常。


CT:

CT:

T2:

T1:

T1+C:

光镜所见:切片镜下见不规则骨样基质,骨母细胞和多核巨细胞,周边见骨小梁及软骨组织。部分区域细胞较密集分布。

病理诊断:符合(右胫骨近端)骨母细胞瘤,细胞增生活跃。


讨论:

骨母细胞瘤不太多见,约占原发骨肿瘤总数的 1%,为一组织学与骨样骨瘤相似,但特征为更大(直径大于 2 cm)的病变。其发生的年龄 75% 为 10~40 岁,25 岁左右为发病高峰。脊柱的发病率较高,占 41%~50%。临床表现与骨样骨瘤不同:早期可表现为局部疼痛,夜间疼痛多不加剧,而且水杨酸不容易缓解疼痛。

过去对这种肿瘤冠以良性,目的是以示区别于骨肉瘤,以免将两者混淆。其实,在组织学上该肿瘤呈无恶性表现,但常有侵袭性,甚至会出现肺转移或恶变。为了避免误解,还是不冠以「良性」为宜,同时把其归入原发性有恶性倾向的肿瘤之列。

鉴别诊断:
1、骨样骨瘤:骨样骨瘤与骨母细胞瘤组织学鉴别非常困难,相当多的病人是不可能鉴别的。两种病变均为产生骨样组织的病变,但骨样骨瘤发展缓慢,瘤巢较小,直径多小于 2 cm,周围骨硬化更明显。
2、骨巨细胞瘤:多发生于骨愈合后,位于骨端,破坏呈膨胀性与骨的长轴垂直,周围无骨质增生硬化,无骨膜反应。
3、动脉瘤样骨囊肿: 90% 的病变发生于 20 岁以下,长骨的干骺端为常见的好发部位,呈膨胀、扩张性病变,伴扶垛状或薄壳状骨膜反应,在 CT 和 MR 上可见液-液平面为典型征象。

「不典型骨母细胞瘤的影像诊断及误诊分析」的有关文献:

软骨母细胞瘤:

1、多见于 10-20 岁青少年,通常发展缓慢,局部症状较轻,以轻微疼痛为主;好发于股骨、胫骨和肱骨的骨端/或骨骺。
2、软骨母细胞瘤的位置常为偏心性,有硬化边,并常显示散在的钙化。
3、影像表现:病灶呈圆形或椭圆形透亮区,可呈单房或多房性溶骨破坏,边界清,轻中度膨胀,周边可见硬化边,内可见斑点状或半环状钙化影。MRI 无特异性征象,T1WI 多呈等、低信号,T2WI 呈高信号,GD-DTPA 增强扫描,肿瘤可见不均强化,而瘤周水肿区不强化。
4、鉴别诊断:
(1)骨巨细胞瘤:发病年龄较软骨母细胞瘤晚,肿瘤多发生在骨骺已闭合的骨端,病灶范围大家,无硬化边,骨质肿胀明显,病灶内多无钙化。
(2)骨骺和干骺结核:结核病灶较小,形态不规则,可有骨膜反应和沙砾样死骨,周围骨质疏松。局部可有较明显的肿痛。
(3)内生软骨瘤:多见于短管骨,原发于干骺端向骨干发展,可有瘤软骨钙化。

软骨母细胞瘤

软骨母细胞瘤

「软骨母细胞瘤 MRI 及 X 线平片和 CT 的表现特征」有关文献

来自 xylxylxyl 的论坛回帖

考虑巨细胞瘤。

依据:

1、男性,40 岁。1 年前因不慎滑倒,右膝部撞击硬物,当时觉右膝下疼痛,经休息后疼痛可缓解,近一周出现右膝下肿痛,行走稍困难。

2、X 线、CT:右胫骨上端骨端可见溶骨性囊性骨质破坏:呈中心性,有膨胀性表现,骨壳完整,未见硬化边,内可见骨嵴和骨间隔及液平, 无骨膜反应。MRI:病灶 T1WI 低等信号为主混杂信号,T2WI 为中高信号混杂,病灶边缘清楚,可见环形低信号带。病灶内可见分房,似见液化坏死及液平。增强后病灶不均匀强化。

骨巨细胞瘤是我国常见的骨肿瘤,约占各种骨肿瘤 14. 15 %,仅次于骨软骨瘤和骨肉瘤,居第 3 位,WHO 规定的骨巨细胞瘤的定义是:骨巨细胞瘤系侵袭性肿瘤,富于血管,并见肥大的梭形细胞或卵圆形细胞 ( 基质细胞 ),以及在肿瘤组织中均匀分布大量破骨细胞型多核巨细胞,实际上决定肿瘤性质的主要是基质细胞。骨巨细胞瘤好发于 2 0~4 0 岁的成年人,男女发病率之比为 1.2:1, 股骨下端最多见 ,胫骨上端次之,病变大多数都位于骨骺。

CT 表现:

1、溶骨性囊性骨质破坏:呈偏心性或中心性,多数有不同程度的膨胀性表现(有的学者认为膨胀越明显越倾良性),骨壳完整或不完整,部分可见硬化边,亦可见骨嵴和骨间隔, 骨膜反应少见。
2、破坏区密度:多数不均匀,可有液化坏死,一般不钙化,但也有文献报道少数病例有钙化。
3、软组织肿块: 部分骨质破坏同时伴有明显软组织肿块。

MR 表现:病灶 T1WI 中等信号为主混杂信号,或均匀中等信号,或低信号为主混杂信号,T2WI 为中等信号为主或中高信号混杂病灶边缘清楚,可见环形低信号带。病灶内可显示液化坏死及液平

本例特点:

1、破坏无明显膨胀性改变;

2、破坏区内可见少许散在点状钙化;

3、破坏区内无坏死液化,较均匀,增强扫描破坏区内可见明显的血管强化。

鉴别诊断:需与软骨母细胞瘤及软骨粘液样纤维瘤鉴别,但这两者钙化更为多见。当骨巨细胞瘤破坏区内出现坏死及液平时较难与动脉瘤样骨囊肿鉴别。

来自 wuyoumubai 的论坛回帖

右侧胫骨上端膨胀性骨质破坏,髓腔内可见软组织肿块,密度不均,可见液性密度区,边缘有硬化带,周围软组织肿胀不明显。结合病人有外伤史,考虑 Brodie 脓肿。

本病多发生于少年儿童。以往认为是急性血源性骨髓炎因机体抵抗力强,细菌毒力低,应用抗生素治疗不彻底,致病灶局限所致。除血源性感染外,患处外伤是发病的另一种原因。由于外伤破坏了皮肤的屏障功能,致细菌较易侵入人体,受伤部位形成小的血肿,为细菌的繁殖增生提供了温床,干骺端为细菌较易繁殖的部位,故易发病。患者未做局部处理,但其抵抗力强, 感染未扩散,逐渐局限于伤处,迁延不愈而成本病。

X 线和 CT 表现:
1. 于长骨干骺端的中央部分显示圆形或椭圆形密度较低的骨质破坏区,边缘比较整齐。周围密度增高,为骨质硬化反应。硬化带与正常骨质间无明确边界。少数不典型的病例,骨质破坏可分为两个或多个略呈圆形的透亮区可融合或呈分叶状。
2. 透亮区中一般无死骨,偶有甚小的死骨。
3. 局部软组织无肿胀,亦无瘘管形成。
4. 很少有骨膜增生,只有在骨质破坏区涉及骨的边缘部分或皮质时,邻近可见条状骨膜反应。 

MRI 表现:

1. MRI 对于慢性局限性骨脓肿的诊断有重要价值,其特征性的 MRI 表现为干骺端骨髓腔内的「靶征」或「晕征」。
2. 中心脓腔在 T1WI 呈低信号,而 T2WI 呈高信号,即长 T1、长 T2 信号。
3. 在 T1WI 脓肿周围的环状高信号称为「内晕环」,代表着血管丰富的肉芽组织。内晕环外周为较厚的低信号区,称为「外晕环」,代表着纤维结缔组织和骨内膜反应性增生。

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诊断:软骨母细胞瘤,并病理性骨折。

特点:
1、中年患者,病史较长(>1 年),原临床症状较轻,病理骨折后症状重;
2、位置:病灶主要发生胫骨关节面下,关节面完整;(估计是年轻时发病,发生于骨骺,然后跨越骺板累及干骺端。)
3、良性病灶特征:边界清晰的骨质破坏,髓腔为主,骨皮质变薄部分中断,呈类圆形分叶状骨质破坏,偏心性生长,内可见骨嵴,未见钙化,无骨膜反应及软组织肿块等征象。病灶信号混杂,以长 T1 长 T2 为主。(由于病史较长,经过了漫长的历史演变,某些症状已经不典型)

讨论:
软骨母细胞瘤也称成软骨细胞瘤,起源于成软骨细胞或成软骨结缔组织,占原发性骨肿瘤的 2.7%,好发于股骨、肱骨上端和胫骨近端。本病具有一定侵袭性生长特点,并可发生恶变和其他脏器转移 [3,4],根据 1993 年 WHO 骨肿瘤的组织病理分类 [5],把本病分为软骨母细胞瘤和恶性软骨母细胞瘤。
软骨母细胞瘤发年龄较轻,大多数发生于 20 岁以下,最多见于 10-20 岁,本组 10-20 岁占 13 例,男性多见, 与文献报道一致。临床上病程进展缓慢,症状轻,可有疼痛、肿胀、关节活动受限。

X 线平片和 CT 上,典型的软骨母细胞瘤发生于骨骺,可跨越骺板累及干骺端,表现为分叶状或类圆形溶骨性骨破坏,内见斑点状、条状、团状和片絮状钙化,为软骨钙化和软骨化骨,病灶边缘清楚,硬化,相邻骨皮质可有膨胀、变薄,甚至消失,有时可见软组织肿块突出皮质轮廓之外。少数有骨膜反应,多为层状、条形。软骨母细胞瘤在 MR T1WI 上以等、低信号为主,T2WI 信号混杂。

Weatheral 等研究发现,软骨母细胞瘤内钙化、软骨基质以及液体和/或出血形成信号不均匀的「鹅卵石」征具有较高特征性。软骨母细胞瘤伴有动脉瘤样骨囊肿成分时可见液-液平面,平面上部为长 T1 长 T2 信号,下部信号强度在 T1WI 较上部高,T2WI 上低。病灶边缘呈连续或不连续的长 T1、短 T2 信号,周围可见大片状骨髓水肿,边缘模糊,多跨越骺板。

骨膜反应表现为与骨皮质平行的线状、条状低信号,部分呈层状,低信号与皮质之间及低信号之间为线样较高信号,常不与病灶相邻。病变穿破皮质则有软组织肿块,侵犯关节可有关节囊肿胀,积液。本组有 3 例可见软组织肿块,其中 2 例发生于肱骨近端,可见软组织肿块突出皮质轮廓,引起周围软组织肿胀,关节腔积液。增强扫描时大部分病灶呈不均匀强化,其内可见点状、小片状更低信号影,若病灶内囊性成分较多,则整个病灶强化可以呈分隔状。有学者认为分隔样强化可能与合并动脉瘤样骨囊肿有关,骨髓水肿、软组织肿胀及骨膜反应均可见强化。

来自 ycc4167 的论坛回帖

诊断:骨恶性纤维组织细胞瘤或骨纤维肉瘤。

诊断依据:

1、年龄 30-60 岁多见。
2、好发部位好发于股骨、胫骨约占 1/2,本病好发于长骨干骺端,常侵犯骨端或骨干。       3、影像表现:肿瘤多偏心性,边界不清,无有硬化(红箭),肿瘤轻度膨胀,其长经与骨干长轴一致,移行带较宽(黄箭)。

鉴别诊断:

1、骨巨细胞瘤肿瘤移行带较窄,横向生长;
2、动脉瘤样骨囊肿:发病年龄较轻,以椎骨及扁骨多见部分可见液液平面。
    


原帖地址:http://www.dxy.cn/bbs/topic/18313705

编辑: 刘燕

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