近年来腹腔镜肝切除术在临床实践中已经比较安全有效，但因缺乏触觉反馈，在腔镜切除肝脏时，常常不易区分肿瘤组织，尤其当术中超声也无法鉴别时，导致不利于精确调整肝实质切除范围。
实时组织弹性成像（intraoperative real-time tissue elastography，IRTE）是通过体外测定人体不同组织受压后变形的差别，然后用不同的彩色显示出来的新一代的超声诊断技术。目前已经应用于开放性手术中实质肿瘤与乳腺、甲状腺、前列腺和肝脏等的鉴别，然而其在腔镜手术中的应用价值尚无报道。
为此，来自日本东京大学医学系研究科的 Kawaguchi 教授开展了一项临床研究，探讨术中实时组织弹性成像在腹腔镜肝切除术中的价值，研究结果发表在最近的 the American College of Surgeons 杂志上。
研究分别选取了在日本朝日总医院和法国巴黎笛卡尔大学医院就诊的各 7 例肝脏肿瘤患者，所有患者均接受腹腔镜肝切除术。IRTE 通过轻压肝脏表面的腔镜超声探头，获得色彩编码的弹性图像并与 B 超图像叠加。以色彩对不同组织的弹性编码，反映组织的硬度。弹性系数小的组织受压后位移变化大，显示为红色；反之，则显示为蓝色。以红色到蓝色表示病变区组织从「软」到「硬」的变化程度，以绿色表示兴趣区域的平均硬度。
研究者同时采用术中 B 型超声亮度鉴别肿瘤与周围肝实质，比较 B 超与 IRTE 技术在腹腔镜肝切除术中鉴别肿瘤与肝实质的价值。
研究发现，在术中 B 型超声探查中，肿瘤与肝实质的亮度比为 0.81 （0.01 - 1.08），如图 1。
图 1. 术中超声计算肿瘤组织与肝实质亮度比及实时组织弹性成像。
17 例病灶中有 6 例（35.3%）亮度比范围在 0.97 到 1.08，即在 B 型超声中无法区分肿瘤与肝实质。相反在 IRTE，14 例腺癌患者均评分为 6 分，敏感度 100%，1 例肝细胞癌患者评分为 1，其余患者评分为 1/3，对伴有坏死的 1 型神经内分泌癌则无法评分。
腔镜肝切除术中实时组织弹性成像
病例 1
患者 69 岁，老年男性，因胃神经内分泌癌行腹腔镜胃大部切除术。患者目前肿瘤肝转移至 S5 及 S8 段，CT 扫描显示肿瘤直径 5 cm，并动脉期及门脉期边缘强化，同时 MRI T2 加权相显示肿瘤高信号，表明肿瘤内存在坏死液化，如图 2。
图 2. A：CT 扫描显示肝 S5 及 S8 段肿瘤，于动脉期（左）及门脉期（中）边缘强化，MRI T2 加权相肿瘤高信号，表明肿瘤内存在坏死液化（右）；B：计算机软件 CT 三维重建显示肝 S5 及 S8 段肿瘤；C：术中超声显示肿瘤中心无回声，边缘等回声或高回声；D：实时组织弹性成像明确显示较硬的肿瘤组织（蓝色，箭头）包含部分软组织（红色及绿色，箭），与周围较软的连续性肝实质形成对比
患者接受腹腔镜肝切除术，采用 Pringle 手法阻断肝血流，术中超声显示肿瘤中心无回声或极低回声，周围则等回声或高回声区。随后采用 IRTE，可以明确得将较硬的肿瘤组织与周围较软的肝实质部分区分开来（如图 2D）。
根据成像结果，划定合适切缘，当较硬的肿瘤组织较薄时，可以避免切除肝脏时肿瘤破裂，如图 2D 白色箭头所示区域。结扎 S5 段格林森蒂后，根据术中超声调整切缘，解剖切除 S5 段，患者术后无特殊情况，5 天后出院。
界限不清的化疗后结直肠癌肝转移的鉴别
病例 2
患者 66 岁，老年女性，因直肠腺癌行高危直肠切除，术后以卡培他滨和奥沙利铂辅助化疗。患者化疗后出现 4 个异位转移灶，分别位于肝 S3、5、6、7 段。可能受化疗影响，术中超声探查位于 S5 肿瘤为等回声或高回声，界限不清。IRTE 显示较硬的肿瘤为蓝色，周围肝实质为绿色，清晰得显示出肿瘤界限（图 3）。
图 3. A：术中实时组织弹性成像显示较硬的肿瘤为蓝色，周围肝实质为绿色，术中 B 型超声显示肿瘤为等回声或高回声，界限不清；B：增强超声可以显示肿瘤病灶
行腔镜楔形切除肝 S3、5、6、7 段，患者术后无特殊情况，5 天后出院。
界限不清的小肝细胞癌的鉴别
病例 3
患者 54 岁，老年女性，丙肝病史（Child-Pugh A 级），因发现 S5 段肝细胞癌限期手术治疗，肿瘤直径 1.5 cm。B 超无法清晰鉴别肿瘤组织，IRTE 显示肿瘤为红色，周围肝实质为蓝色，清晰地显示出肿瘤界限（图 4）。
图 4. A：术中实时组织弹性成像清晰得显示肿瘤为红色，周围肝实质为蓝色，肿瘤在 B 超中为等回声或高回声，无法清晰鉴别肿瘤组织；B：增强超声可以显示肿瘤病灶
因为慢性肝炎和或肝硬化影响，肿瘤组织相对与肝实质为较软的组织。增强超声同样清晰的显示出肿瘤界限。行腹腔镜解剖切除 S5 段，患者术后无特殊情况，6 天后出院。
据此，可以认为术中实时组织弹性成像可以清晰的显示出肿瘤边缘。作为腹腔镜肝脏切除时虚拟触诊手段，利于精确调整肝实质切除范围，使腹腔镜手术更加安全有效。
