钆塞酸增强磁共振:让门静脉血栓无处可藏

2016-07-11 17:55 来源:丁香园 作者:林清秀
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来自首尔国家大学医学院影像科的 Jae Hyun Kim 医生和他的同事们研究发现,钆塞酸增强磁共振可以很好的发现肝细胞癌患者门静脉中的血栓,并准确的判断血栓良恶性,但对节段性门静脉血栓的诊断敏感性较低。该研究结果发表于近日的 Radiology 的杂志上。

门静脉血栓(PVT)在慢性肝病人群中的发生率为 0.6%~15.8%,肝细胞癌患者中为 38%~44%。肝细胞癌患者中肿瘤性或恶性 PVT 的发生率为 6.5%~44%。可无临床症状,但也可有严重并发症,包括消化道出血和肠梗死。而且,恶性门静脉血栓是肝癌切除术和经皮消融术的绝对禁忌证和经肝动脉化疗术的相对禁忌证。准确诊断血栓的有无及性质对于肿瘤的分期和治疗方法的选择非常重要。

该队列包括 1056 例接受钆塞酸增强磁共振检查的肝细胞癌患者,分为有病理结果组 871 人,和无病理结果但接受强化 CT 检查组 185 人。871 位有病理结果患者中,86 位有 PVT(45 例恶性和 41 例良性),剩余 785 例无 PVT 患者中,有 509 例有显微镜下门静脉受侵犯表现,筛选 183 例作为对照组。185 例有 CT 强化但无病理结果组中,排除 88 人,剩余 97 例(89 例恶性,8 例良性)。

患者的钆塞酸增强磁共振的图像由两位有经验的影像科医生独立分析,包括 PVT 的有无和性质。该医师仅了解其为肝细胞癌患者,对于其他临床信息和病例结果均不知情。

结果发现,钆塞酸磁共振增强扫描可以很好的发现门静脉血栓。两位医生的诊断敏感性分别为 84% 和 70%,特异性为 89% 和 96%,诊断准确率分别为 87% 和 83%。主干内 PVT 与分支内 PVT 之间的诊断差异无统计学意义。

在良恶性方面,恶性组中,钆塞酸 MR 诊断敏感性为 93% 和 81%,分支与主干 PVT 间的诊断差异无统计学意义。恶性 PVT 的诊断敏感性大于良性 PVT,差异具有统计学意义。部分性 PVT 的诊断敏感性低于完全性 PVT,差异具有统计学意义。

表 1 为钆塞酸增强 MR 诊断 PVT 的敏感性及各组间的差异
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钆塞酸增强磁共振上,恶性 PVT 通常表现为门静脉内强化性肿块、血管扩张、栓子与肿瘤相连,T2 信号增高和弥散受限等。

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图 1 为 52 岁男性肝细胞肝癌患者钆塞酸增强 MR 扫描,并有恶性 PVT。(a)T2 序列见高信号的 PVT(箭头),与肝癌病变相连(短箭头)。(b~e)强化前 T1 上,PVT(箭头)和肝癌(短箭头)均为低信号(b),强化后动脉期为高信号(c),门静脉期为低信号(d),b 值等于 500 时 DWI 上为高信号(e)。(f)ADC 上,VT(箭头)和肝癌(短箭头)呈低信号。(g)病理证实为恶性 PVT

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图 2 为 52 岁女性,肝癌伴良性部分性 PVT。(a,b)平扫 T1、T2 上门静脉主干内未见病变。(c,d)强化 T1 动脉期(c)和门静脉期(d)可见低信号,偏心性 PVT。术后病理证实该栓子为良性

讨论

该研究发现,钆塞酸增强 MR 探测 PVT 的敏感性取决于 PVT 的产生原因(良性 / 恶性)。

恶性 PVT 的敏感性高于良性 PVT。这可能与良性 PVT 的类型和大小有关,因为所有漏诊的良性 PVT 均为部分性 PVT。部分性 PVT 的敏感性明显低于完全性 PVT。而且,肝移植候选患者中 PVT 的敏感性明显比其他患者低。PVT 检出的敏感性在肝硬化肝功能 A 级中明显高于 B 级和 C 级。

有意思的是,在肝移植候选患者和肝硬化肝功能 B、C 级患者中,大部分漏诊的 PVT 患者为部分性良性栓子。这可能是由于门脉高压导致强化程度下降,以及肝硬化肝功能 B、C 级中门脉结构重建使细小分支过多导致。

所以,肝移植候选患者和肝功能 B、C 级的肝硬化患者 PVT 低敏感性的原因可能是由于该类患者中大部分为良性部分性 PVT,但也不排除肝功能严重受损时可能因某些原因影响诊断的可能性。事实上,在确定肝细胞肝癌治疗方案上,良性 PVT 的重要性不如恶性 PVT。尽管有研究表明,恶性 PVT 会增加肝移植术后的死亡率和致残率,但良性 PVT 并不是肝移植的禁忌证。

研究还发现,钆塞酸增强 MR 在发现 PVT 上敏感性还与 PVT 的位置和类型有关。

大部分被阅片者遗漏的主干内 PVT 是部分性栓子,这降低了主干性 PVT 的诊断敏感性。而且,在恶性 PVT 组中,分支内 PVT 的诊断敏感性略低于主干内 PVT,但二者差异无统计学意义。

由于 PVT 有强化、含栓子静脉部分管腔扩张以及栓子与肿瘤相连被认为是恶性 PVT 最常见的特点,当怀疑为进展型的肝癌时,需要仔细评价门静脉分支的管腔情况。因为,这要求我们在诊断时,需要特别注意门静脉段级分支的情况。

钆塞酸增强 MR 在鉴别良恶性 PVT 上表现优秀,与之间强化超声研究中的表现具有可比性。而且,研究还证实了恶性 PVT 的 MR 表现,包括有强化、管腔扩张、栓子与肿瘤相连和弥散受限,这与之间的研究结果一致。与使用 ECCM 强化的 MR 相比,钆塞酸增强 MR 在肝细胞患者中发现和判断 PVT 性质上也具有可比性。

尽管在肝细胞期钆塞酸增强 MR 可以提供更多的信息,包括发现和定性局部肝脏病变和评价肝功能,但也有人质疑其在评价血管方面的局限性,因为在早期肝细胞可摄取造影剂。虽然我们在评价血管结构时需要特别谨慎认真,但钆塞酸 MR 是评价肝细胞癌患者肝脏门脉系统的可靠的工具。

该研究也有一些局限性,包括:1. 由于这是一个回顾性研究,所以在选择示可能会有偏移;2. 将 MR 上的 PVT 与病理结果中的病变一一对应是非常困难的,这也可能会对结果导致影响;3. 研究排除了有显微镜下门静脉侵犯的患者,这可能使钆塞酸增强 MR 的诊断敏感性偏高。尽管显微镜下微血管受侵是肝移植肿瘤复发的标志,但目前尚未有影像学方法或实验室方法来对其进行诊断;4. 该研究中,部分恶性 PVT 的诊断是依靠影像学检查。

总之,钆塞酸增强 MR 在鉴别 PVT 的良恶性上,以及发现肝细胞肝癌患者恶性 PVT 上表现优秀。

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编辑: 刘芳

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