专家访谈:国内外乳腺癌筛查技术解析及经验分享

2016-08-02 09:35 来源:丁香园 作者:
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丁香园宸光计划银川站专访刘佩芳教授、林青教授

由中华医学会放射学分会乳腺专业委员会和豪洛捷中国共同主办,宁夏医科大学总医院承办的「宸光计划银川站」暨乳腺影像专门人才公益培养计划,于 2016 年 7 月 22-23 日在美丽的「塞上江南」银川举行。

会议期间中华医学会放射学分会乳腺专业委员会副主任委员、天津医科大学肿瘤医院刘佩芳教授,中华医学会放射学分会乳腺专业委员会委员、青岛大学附属医院林青教授分别接受了丁香园的专访。

刘佩芳教授就各种乳腺影像检查方法的优势、一体化应用经验进行分享,并对乳腺癌筛查模式的探讨做了交流。

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天津医科大学肿瘤医院刘佩芳教授

一、检查方法互补搭配应用、助力乳腺病变高效检出

目前临床上常用的乳腺影像学检查方法,主要有 X 线、超声和磁共振检查(MRI)。刘佩芳教授针对各种方法的优势和不足,与大家进行了分享。

X 线的优势是操作简单、价格相对便宜,其中最大的技术优势是对钙化显示效果非常好,就像大家所熟知的早期乳腺癌,特别是导管原位癌(DCIS),往往仅表现为数枚成簇细小钙化,这时乳腺 X 线检查就体现出其优势,因此,常将其应用于乳腺癌的筛查。而它的局限性是存在射线辐射,对致密型乳腺内肿块型病变检出率较低。

超声的优势在于简便易行、无射线辐射损伤、不受乳腺腺体类型的影响,可以很好地弥补乳腺 X 线检查对致密型乳腺内肿块型病变检出困难的不足。超声的局限性包括:(1)受设备和医生经验影响;(2)对微小钙化显示不敏感(而有时这种微小钙化,往往是诊断乳腺癌的可靠征象);(3)对非肿块型病变的诊断和鉴别困难。

因此,乳腺 X 线和超声具有非常好的优势互补性,是业内公认的最佳「黄金组合」。

磁共振(MRI)检查具有很多的成像优点,其一是无射线辐射,同时它的软组织分辨率非常好。乳腺是软组织器官,又对放射线非常敏感,因此 MRI 对乳腺疾病的诊断非常有优势,可以作为 X 线和超声的重要补充方法。而 MRI 的局限性主要在于:(1) 检查比较费时、费用高于 X 线和超声检查;(2) 部分患者(体内有金属植入物或幽闭恐惧症等)无法进行。

二、乳腺影像诊断一体化应用的优势

天津医科大学肿瘤医院的乳腺影像诊断科是我国少数集各种乳腺影像检查和诊断项目于一体的专业科室之一,它将乳腺 X 线、超声、磁共振等常用检查方法集中在一个科室,一方面方便了乳腺患者就医,同时将 X 线、超声、磁共振检查的技术优势实现互补,帮助患者和临床解决相关问题。

例如,一个患者临床触诊未发现肿物,X 线、超声检查也未发现病变,而磁共振则检测到病变,因磁共振是俯卧位检查,不利于手术定位,为解决这种问题,科室医生会在磁共振检查后,带患者再做超声,实现磁共振引导下的超声定位或超声引导下的活检,(超声检查是仰卧体位,与手术体位相同,且在所有影像学导引下的活检中,超声导引下的活检方法最为简单易行,可以行超声引导下的定位或活检),为临床解决了定位甚至定性的问题,患者受益。

三、关于乳腺癌筛查模式的展望

乳腺癌筛查不仅涉及影像学,还涉及流行病学以及临床上很多综合的问题,也是目前比较有争论的话题。目前我国的乳腺癌筛查与欧美国家还有一定的差距,国内乳腺癌筛查工作尚未有相关法律或法规等执行标准约束。多数筛查项目的选择,一定程度上取决于经费,经费的丰盈程度直接影响到筛查项目的选择或是否联合使用。

对于国内如何实行符合我国国情的乳腺癌筛查模式,需要广大的影像、流行病学、临床的专家共同参与开展多中心的、循证医学研究,以确定何种方案更适合我国国情。不能完全照搬欧美模式,例如我们的国情经济实力、发病人群、年龄等特征,这些都不同于欧美国家。筛查工作的探索还需要一段时间,对于适合我国国情的乳腺癌筛查模式,还需要我们的同行一起共同努力来实现。

同期,中华医学会放射学分会乳腺专业委员会委员、青岛大学附属医院林青教授也接受了丁香园的专访,林青教授结合青岛大学附属医院中德合作乳腺病诊疗中心的工作经验,与大家分享了德国乳腺癌筛查体系的特点和可借鉴之处,以及我们建立符合自己国情的乳腺癌筛查体系所需注意的事项。

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青岛大学附属医院林青教授

一、德国乳腺癌筛查体系概况及其成果

德国的乳腺癌筛查体系,是在 2002 年由德国国家政府统一制定的国家范围的有质量保证的乳腺癌筛查项目 ( Nationwide quality-assured Mammography screening program ) ;2005 年在明斯特大学乳腺筛查中心、慕尼黑大学乳腺筛查中心做试点,到 2009 年已遍布全德国。

这个体系最高的管理机构就是 KBV(Gesetzlichen Krankenkassen und der    Kassenärztlichen Bundesvereinigung ,简称 KBV),即德国法定的健康保险基金会和健康保险医师协会组成的管理机构;它管辖着德国五大乳腺癌筛查中心(Referenzzentren,也称参考中心)。

每个中心又管辖着所在区域下一定数量的筛查单位(Screeningeinheiten);每个筛查单位再管辖 4-5 个乳腺摄影筛查点(Mammographieeinheiten);这种金字塔式的层级管理体系,不仅是它的筛查管理体系,也是一个培训体系和地理分布体系。

这个体系中最为重要的是它的质量保证管理。首先,它的质量保证法规是全国统一的法定筛查规范指南,它遵从欧洲乳腺癌筛查和诊断质量保证指南(European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis),还有德国自己制定的德国乳腺癌筛查质量保证指南以及质量报告等一系列法定的筛查指南。

第二,筛查中专业人员的培训是强制性的;因为筛查体系中人员资质若是不达标,就难于保证筛查的质量;国家投入的资金,要达到有效的筛查,必须保证质量。

第三,筛查体系中的单位和专业人员,需要经历认证与再认证的过程;即达到标准有资质进入体系后,在两年后的再次认证中,如果专业资质不达标,将被排除到体系之外。总之,德国的乳腺癌筛查体系中质量保证落实在工作流程中的每一个环节和细节中。

这个以质量保证为核心的筛查体系所带来的成果,据文献显示,无淋巴结转移的乳腺癌的检出率,筛查后高于筛查前接近 50%;早期的,小于 10 mm 的小乳腺癌的检出率,筛查后高于筛查前一倍;乳腺癌患者的死亡率下降了 30%;这些可观的数据,体现了筛查的成果,也达到了筛查的目的。

二、德国乳腺癌筛查体系中值得借鉴的经验

在德国乳腺癌筛查体系中,最为值得借鉴的是它的质量保证。首先,它的质量保证是法定的规范指南,是全国上下统一的,所有参与筛查的工作和人员都必须遵守和执行这个指南。这个指南不仅包括政策,还包括每一个专业的细节,而且每个环节的质量控制非常严格,这是非常值得我们借鉴的。

另外,专业人员的强制性培训,也是其中非常重要的环节。专业人员的水平达到了标准,才能发现和诊断早期乳腺癌、真正起到筛查的作用。

同时,目前国内有很多组织也在推行筛查工作,也取得了一定的效果;但是,国家统一的法规制定和在质量保证体系下有效的执行,是非常重要的环节。因此,上述质量保证体系,是非常值得借鉴的。

三、德国乳腺癌筛查体系中不适合我们的方面

首先,我们的国情有所不同,我国是拥有 13.8 亿人的大国,筛查是针对健康人所进行的,如果开展面向全国的乳腺癌筛查,我们的国情还达不到;我们可以针对目标人群,先把有症状的、或高危人群筛查出来,或者先在部分地区进行规范的筛查,起到示范作用,再慢慢的推广。

第二,欧美国家的女性大部分是脂肪型乳腺,而中国女性 70%-80% 多是致密型乳腺,所以德国的乳腺 X 线摄影筛查方法,要根据我国的具体情况进行更改,我们需要乳腺 X 线摄影加乳腺超声结合在一起,才能有效地筛查出早期的乳腺癌。

第三,欧美国家女性乳腺癌的发病年龄,要比我国女性发病晚,我们要比她们提前 10 岁左右。根据文献报道,我国的乳腺癌发病年龄多集中在 40-64 岁左右。我们的乳腺癌筛查年龄,不能够采用欧美国家乳腺癌的筛查年龄。尤其是筛查年龄的起始阶段,是我们要考虑的问题。

四、建立适合我国的乳腺癌筛查体系面临的困难及发展前景

鉴于我国是人口大国的国情,首先面临的就是经济问题。在德国,乳腺癌筛查是全免费的;而我国因人口基数大,乳腺癌全国免费筛查现阶段还达不到。

第二,我国的乳腺癌筛查专业人员水平参差不齐,只有经验丰富的专业人员才能发现和诊断早期乳腺癌;所以培训体系的完善、专业人员专业水平的提高非常重要,因为筛查主要分布在基层进行,综合医院主要起专业培训和指导作用,这对于我们是非常大的挑战。当前我国通过各种方式方法提高基层医院医生的诊疗水平,对于乳腺癌的筛查是非常有意义的。

我国目前的医改,正在强调和实施「分级诊疗」制度,也恰好为乳腺癌筛查体系提供了很好的层级管理平台。同时,因为我国乳腺癌的患者大部分都比较年轻,这就需要我们提出健康教育等方面的指南,推动规范化的筛查、家族的评估、基因的检测等精准的预防,将是我们未来发展的前景和趋势,这也是国家癌症中心主任陈万青教授在文献中所阐述的。

两位教授深入、系统的阐述,为我们提供了丰富的知识和宝贵的建议,既有助于大家把握各种具体技术的特色,开展临床工作,也为大家理清了乳腺癌筛查工作的发展脉络和趋势,协助同道共谱乳腺癌筛查美好未来。

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编辑: 刘明

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