丁香园宸光计划广州站专访杨帆教授
2017 年 1 月 7 日，「宸光计划」广州站暨「乳腺影像专门人才公益培养计划」在广州隆重召开。会议期间中华医学会放射学分会乳腺专业委员会副主任委员、华中科技大学同济医学院附属协和医院杨帆教授就「乳腺 X 线摄影挤压乳房的意义及疼痛问题的处理」、「隐匿性乳腺病灶导向下立体定位活检的临床意义」、「DBT 技术对致密性乳腺检查及精准医疗发展的影响」等话题接受了丁香园的专访。
华中科技大学同济医学院附属协和医院杨帆教授
乳腺 X 线摄影乳房挤压的意义及疼痛问题的处理
乳腺 X 线摄影从 1995 年前后正式在我们国家应用以来，得到越来越多人的认可。然而从检查层面讲，临床医师及患者也面临着一些困扰，例如为什么要做乳房挤压？挤压的疼痛程度如何？挤压的意义是什么？乳房挤压带来的医患关系如何处理？杨教授发表了自己的看法。
1. 乳腺 X 线摄影挤压乳房的意义
杨教授指出，乳腺 X 线摄影检查中乳房挤压是必须的。乳腺摄影是一个系统的工程，对质控有着很高的要求，挤压是其中最重要的一个环节，可保证我们的诊断质量。因为乳房是一个半球形的器官，要获得良好的成像效果，就需要把它压成一个比较均匀的组织状态。挤压给受检者带来的最主要的受益包括：
第一，可大幅度降低射线剂量。乳腺是一个激素的靶器官，当射线剂量大幅度降低时对这个器官大有裨益，并且乳腺检查作为一种普查的方式，需要 1-2 年检查一次，这种情况下射线剂量的大幅度降低对患者是非常有益的。
第二，提高影像清晰度，保证诊断质量。乳腺摄影相当于软线摄影，软线的曝光时间与胸片等普通 X 线摄影相比会相对较长。挤压乳房起到了一定的固定作用，能很好地提高影像的清晰度。同时，挤压还会带来很多其他技术层面的好处。
2. 乳房挤压面临的疼痛问题的处理
杨教授表示乳房挤压必须遵循一个原则——以病人的耐受能力为度。对与体检人群和绝大多数乳腺疾病患者而言，乳房挤压所带来的不适（包括疼痛）程度完全是在一个可以忍受范围内的，而且每次摄片的实际最大挤压状态也非常短（仅持续数秒，一般不到 5 秒）。病人在需要在心理上认可乳腺 X 线摄影的意义、认识到乳房挤压对乳腺 X 线摄影检查效果的决定性影响，从而在检查中积极主动地配合检查，这样有利于提升疼痛耐受度、保证以最低的射线纪录获得最佳的成像效果。
临床工作中，很多患者进入检查室才知道乳腺 X 线摄影需要挤压乳房，心理上没有准备，检查中配合差，检查后「意见大」。针对这种情况，杨教授也建议：优化检查流程，尽可能将整个检查过程提前告知受检妇女，让受检者有个心理接受过程，从而很好地避免病人将检查带来的生理及心理压力针对到某个检查技师或检查的方法上面，避免误解的产生从而影响检查效果。
考虑到疼痛是主观的反应，检查方法的规范与检查前的良好沟通介绍，有助于提高疼痛的耐受程度，提高检查效果。如何进行有效的沟通，杨教授建议在检查前提前让病人知晓乳房挤压的原因及获益，可以有效的提高患者的依从性。根据临床经验，患者积极配合检查的同时，搭配技师规范的检查手法，可以让挤压达到最大值，从而保证最好的成像效果。
除良好的医患沟通外，各部门的患者宣教工作（Patient Education）也非常重要。杨教授表示国外在这方面有许多可以借鉴的地方，例如，国外很多杂志，包含专科医学杂志、女性杂志等都会有专门的女性健康指导内容，其中也包括女性乳腺 X 线检查的原因、方法、意义、检查过程、患者会面临的问题等内容，让病人知晓并在心理上认同它，然后积极配合检查技师，最后一定能达到很好的效果。
隐匿性乳腺病灶导向下立体定位活检的临床意义
1. 隐匿性乳腺病灶导向下立体定位活检可以发现临床隐匿
杨教授表示乳腺影像学检查的主要意义在于改变目前中国乳腺疾病诊断状况。通常情况下，医生或病人在摸到乳腺有问题后再去做检查，确认病变后再做治疗，这种是以触诊（手摸）为起点的诊断模式。实际上，能够被手摸到时，这个病灶已经发展到很大程度了。因此，乳腺筛查很有必要。
乳腺影像学检查，特别是乳腺 X 线摄影筛查的主要目的就是发现早期病灶。而早期病灶往往比较小，即便是有经验的专科医生也难以通过触诊确定，故称之为「临床隐匿性病灶」。最典型的例子就是微细钙化，它往往是触诊隐性，仅通过乳腺 X 线摄影「偶然」发现的。这种钙化可以是早期癌变或原位癌的唯一征象，早期发现它，通过治疗可能完全逆转癌症的过程，也就达到了筛查的效果。
但同时也会带来一个逻辑上的问题，如影像学发现了早期的、临床触诊不到的病灶，如何来证实它？下一步该如何处理它？是否发现了一个可疑病灶就得把整个乳房拿掉？这也是隐匿性病灶影像检查带来的一个问题。这时，就可以采用隐匿性乳腺病灶影像导向下立体定位活检技术。
2. 隐匿性乳腺病灶导向下立体定位活检是一种精准的乳腺癌诊疗模式。
所谓的立体定位，是指借助 X 线的特殊技术，精确地确定隐匿性病灶在乳房中的位置 (定位的精度在亚毫米级)。操作步骤为首先确定病灶的位置，然后通过专用的细针导丝插入该位置，之后钩住该位置的目标组织。外科医生切下导丝钩针确定目标组织并进行病理检查，达到对早期病灶的精确诊断。
因此，隐匿性乳腺病灶导向下立体定位活检是在精准医疗的背景下提倡的医疗模式，也是大家真正期待的乳腺影像学方法，它是临床上能够起到最大诊断效能的乳腺癌诊疗技术之一。
DBT 技术对致密性乳腺检查及精准医疗发展的影响
1. DBT 技术对致密性乳腺的检查优势
杨教授认为数字乳腺断层融合 X 线成像技术（digital breast tomosynthesis, 后文简称： DBT 技术），是近年来在乳腺 X 线摄影基础上所诞生的一个里程碑式的技术。
常规乳腺 X 线摄影和常规 X 线摄影相比有很多技术上的区别，但成像原理基本是一致的，它获得的是一个重叠的 2D 影像，是把一个三维物体压缩成的二维图像。在乳腺影像检查中，很多有意义的早期乳腺癌征象的发现是受到这种重叠效应的影响的，比如腺体结构扭曲。正常乳腺腺体实质的走行有一定的方向和规律，肿瘤性病变会影响这种正常腺体的走行和分布，我们称之为腺体结构扭曲，对这个征象的有效识别需要放射科医生的经验和知识积累，同时也收到重叠图像本身的影响。
对于亚裔妇女，观察她们的乳腺结构扭曲就更加困难了，相较于欧美女性脂肪比例比较大的乳房，亚裔女性多为致密性乳腺。而脂肪在 X 线片中呈现为黑色，腺体为白色，癌肿一般是在腺体中寻找，也为白色；打个比喻来讲，在欧美病人的乳房 X 线片中找肿瘤，就像是「黑纸上面看白字」，而观看亚裔妇女的乳房 X 线片则是「白纸上面看白字」，清晰度、医生对病灶的敏感度等差异是非常明显的。所以，乳腺 X 线摄影在中国乃至在整个亚洲地区，因受到亚裔妇女致密性乳腺的影响，它的诊断效能和欧美的相比存在一定的差别。
DBT 技术的出现则为这一问题带来了解决方法。断层的作用通俗一点讲，相当于把常规的 2D 影像削薄，一层一层分解开，这时如果有真正的结构扭曲，在断层图像上会更加清晰；如果只是因腺体之间互相重叠造成的结构扭曲，在断层上也会把这种假阳性排除掉。所以，DBT 技术是整个乳腺 X 线摄影技术的一个大进步，对于致密型乳腺占很大比例的亚裔妇女来讲，这种进步对她们的获益会更加明显。
2.DBT 技术有助于推动精准医疗发展
DBT 技术从技术原理上讲有非常好的潜力和应用价值，但是在临床应用层面上，一定要遵循循证医学的规律，因为一种新的检查方式是否有效，需要经过系统的验证过程。DBT 技术作为一种新技术，它正逐步走向一线临床医疗实践的过程中。
杨教授认为在这一过程中它还需要面对剂量的问题。因为乳腺作为一个性器官，对射线辐射比一般组织器官更敏感，尤其是育龄期妇女。如何在达到好的诊断效能的同时，不增加检查的射线剂量，这也是在进行多中心研究时各个医院所关注的问题，主要体现在 2 个方面：一，验证它是否在临床有效；二，不能以提高射线剂量作为提高诊断效能的代价。在这两个问题解决了以后，它才能够得到认可并广泛推向临床。
在精准医疗方面，DBT 技术可以筛除 X 线摄影的假阳性病例，这样可以为患者减少不必要的检查； DBT 技术也可以「透过重叠的致密影像」发现更隐匿的早期病灶；因此，对于确定真阳性和排除假阳性，DBT 技术都可带来巨大的好处，对精准医学和个性化治疗都会起到有效的推动作用。我们也非常期待 DBT 技术随着各方的共同努力，在中国能够得到大范围的推广。
