大叶性肺炎?可能只是胸腺影!(典型胸片)

2018-03-27 22:40 来源:丁香园 作者:汪丙松
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胸腺影是儿童胸片中的常见表现,临床上常有把右上肺野的胸腺影误诊为大叶性肺炎、肺不张的例子,甚至有把胸腺影误诊为纵膈肿瘤情况的发生。

本文总结儿科常见的胸腺影像特征,用 3 个征像,12 张图片提高大家对正常胸腺影像的认识。

1. 最具鉴别意义的 3 大征像

胸腺组织是人体 T 淋巴细胞成熟的主要器官,腺体在青春发育期达到顶峰,并逐渐被脂肪组织替代而萎缩,但任何时期应激状态下,胸腺都能够重新增大 [1]

通常在后前位胸片上,胸腺影与心脏影很难区分。正常胸腺影是软组织密度并有光滑的边界,临床上有很多放射学征像被用来描述胸腺并区别纵膈肿瘤。常用的 3 大征像有:帆船征、切迹征、波浪征。

(1)帆船征

正常胸腺向右侧延伸增大,形似船帆(见图 1)。

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图 1 患儿 16 个月,右上肺呈现软组织密度影,右侧胸腺外侧与下部边缘光滑整齐,形成「帆船征」(图片来自本院儿科南五病区)

(2)切迹征

由于胸腺的双侧下缘与心影的边缘融合重叠,交界处显示出切迹样特征(见图 2)

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图 2 胸腺下缘与心影边缘融合重叠,形成「切迹征」(箭头所指,图片来自本院儿科北五病区)

(3)波浪征

正常胸腺是软组织结构,在影像学上,因肋骨的压迫而呈现波浪状的轮廓(见图 3[2])。

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图 3 黑色箭头所指胸腺右侧缘因肋骨压迫而呈现波浪状的轮廓,形成「波浪征」,白色箭头所示为「帆船征」(图片来自欧洲儿科杂志)

帆船征、切迹征、波浪征像属于胸腺影像的特征性表现,临床上见到以上 3 大征像时多考虑为胸腺影,而不考虑实变、肿瘤等情况,无需过度检查与治疗,必要时随访即可。

2. 2 种常见变异胸腺影像特征

除了以上特征性的 3 大征像,胸腺也会出现一些变异,容易误认为肿瘤占位。

(1)异位胸腺 

颈部的异位胸腺患儿可表现为颈部包块就诊,此种情况颈部 B 超检查即可确诊(见图 4)。

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图 4  患儿颈部肿块就诊,颈部 B 超示特征性、位于甲状腺左叶下极附近的「满天星」样超声影像(图 A 箭头所指),矢状位影像显示该肿块与纵膈内的胸腺影相连续(图 B 箭头所指)(图片来自世界临床儿科杂志)

(2)巨大胸腺 

部分患儿胸片上有时可见巨大占位表现,甚至延伸到心膈角的巨大肿块样影像,此类情况需行常规 CT 甚至增强 CT 检查,以明确诊断,与肿瘤囊肿等鉴别(见图 5)。

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图 5 胸片显示右上肺巨大占位,延伸至右侧心膈角,经胸部 CT 侧位片显示前纵膈心影与大血管前软组织密度影,提示胸腺影(图片来自本院门诊患儿)

3. 正常胸腺影的主要特征

(1)影像征像

胸腺的特征性影像表现如帆船征、切迹征、波浪征常提示为胸腺影(见上文)。侧位片可见三角形软组织密度影位于胸骨后与前上纵膈内(见图 6)。

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图 6 侧位片可见前上纵膈内边缘清晰位于胸骨后的三角形软组织密度影,提示胸腺影(箭头所示,图片来自 CT 理论与应用研究杂志)

(2)年龄特征

胸腺影多见于新生儿及 3 岁以内婴幼儿,年长儿童明显少见。

(3)组织密度

胸腺影多表现为软组织密度影,与肝脏密度类似,其内部密度均匀,边缘光滑,无分叶,无出血、钙化情况,在 CT 影像上随着年龄增加,由于其逐渐被脂肪组织填充替代,CT 值从 80 逐渐减低到 56 左右。

(4)形状特征

常见有帆船状、僧帽状、圆形、波浪形、增宽型(杯状)、柱状、锥形、不对称型等 8 种形状 [3](见图 7~10)

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图 7 左图示上纵膈增宽「杯状影」,右图示柱状胸腺影(图片来自本院北五病区)

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图 8 右上肺野胸腺呈帆船状影,容易误认为大叶性肺炎或肺不张(左图),胸腺呈弧形突出于右肺野「僧帽状影」(右图,图片来自本院新生儿病区与北五病区)

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图 9 圆形胸腺影(图片来自 CT 理论与应用研究杂志)

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图 10 增宽型胸腺影(杯状),图 A 与 B 是同一患儿,第 1 张图片显示上纵膈增宽,13 天后第 2 张胸片显示上纵膈较前明显好转(图片来自本院北五病区)

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图 11 蓝色箭头所指位置为脐静脉置管所达的下腔静脉处,黑色箭头所指为胸腺影,直达右侧心膈角,由于其与心影融合重叠而使整个心影外观增大,引起假性的心胸比率增大(图片来自本院新生儿病区)

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图 12 左图示右上纵膈明显增宽,肺尖部清晰可见,右图胸部 CT 示纵膈囊性畸胎瘤(图片来自 CT 理论与应用研究杂志)

4. 如何鉴别诊断?

临床上胸腺增大除见于正常婴幼儿之外,尚可见于胸腺囊肿、淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤及胸腺脂肪瘤等,需要注意加以鉴别。

胸腺解剖结构位于上前纵膈内,尤其需要注意与上纵膈内常见的肿瘤鉴别(见表 1 及图 12)。

表 1  常见胸腺影像表现与其对应疾病列举
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更常见的情况是当胸腺影与心影融合重叠是极易误认为增大的心影(见图 11);

而当遇到右上肺野的大片状胸腺影时误认为大叶性肺炎与右上肺不张的现象也是时有发生(见图 8 左图)。

5. 要点小结

(1)胸腺影是儿童胸片中的常见影像表现,多见于 3 岁以下婴幼儿,帆船征、切迹征、波浪征是识别胸腺的简便特异征像;

(2)临床上增大的胸腺影容易误认为是大叶性肺炎、右肺中叶综合征、右上肺不张、增大的心影,儿科医生需要注意识别,避免不必要的过度检查与治疗;

(3)对影像特征不符合胸腺表现的情况,需要注意与肿瘤等鉴别,必要时需要行胸部 CT 检查并结合临床病史判断。

本文作者:安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心  汪丙松

参考文献

[1] Manchanda S, Bhalla A S, Jana M, et al. Imaging of the pediatric thymus: Clinicoradiologic approach[J]. World J Clin Pediatr,2017,6(1):10-23.

[2] Alves N D, Sousa M. Images in pediatrics: the thymic sail sign and thymic wave sign[J]. Eur J Pediatr,2013,172(1):133.

[3] 代燕增,冯建明,张巧权. 婴幼儿 X 线胸片对胸腺增大的分析诊断 [J]. CT 理论与应用研究,2010,19(2):69-74.

编辑: 周萌萌

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