第一部分：
患者为69岁老年男性，近1周出现多汗、意识模糊、嗜睡、呕吐及打嗝。自诉嗅到燃烧气味，其妻子诉患者有肢体抽搐。
既往史：阵发性心房颤动、高血压、高脂血症、2型糖尿病。
查体：体温正常，意识模糊，面色潮红，语速慢但言语流利，右侧嘴角抽动，阵发性的右手刻板样动作，回忆及执行功能障碍。
Question：基于以上表现，需进行哪些检查？考虑什么诊断？
第二部分：
患者入院检查示：白细胞计数、CRP、血糖、尿常规、胸片、ECG未见异常，肾功能受损（血肌酐：170mg/dL）,头颅CT示右侧颞叶略低密度灶。
最可能的诊断（working diagnosis）：表现为颞叶癫痫的亚急性脑炎。打嗝及面肌抽搐为颞叶外症状，但是，局灶性运动性癫痫及打嗝也可发生在颞叶受损时。
Question：基于以上检查结果，最可能的诊断是什么？下一步该如何诊治？
第三部分：
诊断考虑单纯疱疹病毒性脑炎，静脉给予阿昔洛韦治疗。同时，给予左乙拉西坦控制部分性癫痫发作。脑脊液检查示白细胞90个/mm3，淋巴细胞为主（90%），红细胞小于1个/mm3，蛋白0.9g/L，糖含量正常，寡克隆带阳性，未见肿瘤细胞。
脑脊液PCR病毒学检查示水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒（HSV1、HSV2）及肠道病毒均阴性。头颅MRI T2及FLAIR可见右侧颞叶内侧异常信号（图A，图C）。
图A,图C为治疗前，示右侧杏仁核及海马肿胀，呈水肿样信号改变，考虑病毒性脑炎。图B，图D为治疗6个月后随访，示右侧颞叶内侧萎缩。
Question: 基于以上检查结果，还可以考虑何种疾病？下一步的检查是什么？
第四部分：
考虑患者为免疫相关性脑炎，予以抗神经元抗体（antineuronal antibodies）、睾丸超声、全身CT扫描，均未见明显异常。EEG可见右侧几乎为连续的多形性δ波,未见周期性发放及痫样放电。与此同时，临床上未有抽搐及自发性动作。复查脑脊液示白细胞51个/mm3，淋巴细胞为主（80%），红细胞2870个/mm3，蛋白1.12g/L，考虑为腰椎穿刺造成的损伤。 脑脊液PCR病毒学检查仍为阴性。
目前最可能的诊断为PCR阴性的HSV脑炎，但不排除炎症或肿瘤相关性的神经损伤。
Question: 基于目前的诊断，给予何种治疗？下一步的检查？
第五部分：
虽然患者2次脑脊液PCR病毒学检查均为HSV阴性，但仍给予患者21天的更昔洛韦治疗。予3T颅脑磁共振血管成像检查，未见明显异常。向患者妻子进一步追问病史，了解患者是否有性传播疾病的危险因素。
Question:此时你还需要做何种检查？
第六部分：
性病实验室检查示患者快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）及免疫球蛋白酶免疫分析均为阳性，提示患者近期存在梅毒螺旋体感染。同时，脑脊液检查也发现，患者RPR及梅毒螺旋体部分凝集试验阳性。HIV检查阴性。
Question: 此时如何进一步追问病史？是否要求其他卫生部门介入？下一步的治疗？
第七部分：
患者承认几周前有手掌及脚掌的皮疹，但否认有初级下疳。患者咨询传染病小组后行高剂量静脉注射青霉素治疗。本病例报告公共卫生行政部门。给予患者全面的性健康筛选，包括乙型和丙型肝炎、淋病、衣原体检测。再次行HIV检测仍为阴性。
Question：后续的处理？如何评价治疗效果？
第八部分
治疗6个月后评估患者认知功能，发现有恢复的迹象。随访MRI示右侧颞叶内侧不对称萎缩（图B，图D）。血清和脑脊液检查示梅毒持续阳性，且二者滴度相似。
讨论：
梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病，发病率逐渐上升。
近几年，由于青霉素的广泛应用，约有13%的梅毒患者出现非典型的临床表现。梅毒螺旋体感染后可以在疾病的任何阶段引起神经症状。关于神经梅毒患者表现为单纯疱疹病毒性脑炎症状的病例报道逐渐增多，患者均为HIV阴性，且除1例患者外均为男性。
患者病程一般较短，预后良好。神经梅毒引起颞叶受损的机制目前尚不清楚，在所报道的患者中，经治疗后，影像学异常主要表现为受累颞叶的萎缩。长期随访数据显示，早期神经梅毒可能引起认知功能障碍。
怀疑神经梅毒的患者需行血清RPR及梅毒确诊实验(免疫荧光检测)。同时，脑脊液检查是必要的。虽然脑脊液中淋巴细胞的增多、蛋白的升高并无特异性，但脑脊液RPR特异性高（灵敏度低），且脑脊液荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验高度敏感。
此时，应与脑脊液细胞计数、蛋白含量及血清学检查相结合。如果脑脊液最初的检查提示细胞数异常增多，需要每6个月随访脑脊液直到细胞数恢复至正常范围。RPR滴度与疾病的活动性相关，治疗后RPR滴度呈四倍减低提示治疗有效。
梅毒诊断成立后，高剂量静脉给予青霉素治疗14天，或肌注苄星青霉素G治疗3周。在治疗初期，需警惕吉-海反应（Jarisch-Herxheimer reaction），该反应被认为是在抗生素治疗过程中，因大量的梅毒螺旋体死亡所释放的内毒素引起的，表现为全身乏力、发热、心动过速、过度换气及低血压。
本病例提示当患者出现神经精神症状时，鉴别诊断除了要考虑边缘叶脑炎、副肿瘤性脑炎、急性播散性脑脊髓炎等，还应考虑到神经梅毒的可能。尤其是对于脑脊液PCR病毒学检查阴性的患者，更应考虑到神经梅毒。
